기록물기증신청서

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[개인정보 수집 및 이용 동의]

1. 수집 및 이용목적   : 기록물 기증 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집

2. 수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 연락처

3. 보유 및 이용기간

- 기증 확정 시 : 준영구 (기증자 정보 관리를 위해 보유)

- 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소 시 : 1년

4. 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 신청 서비스를

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개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함  □ 동의하지 않음

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년   월   일

신 청 자                   (서명 또는 인)

신 청 자	성 명
	주 소
	소유자와의 관계		연락처
소 유 자	성 명		연락처
	주 소
기록물명			형태
생산기간	~		수량
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[첨부 1] 목록

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접수자		접수일

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